Ankara- Konya seferinin yapıldığı YHT ile raylarda denetim için bulunun kılavuz trenin çarpışması sonucu meydana gelen kazayla ilgili Ankara Cumhuriyet Başsavcılığı’nca yürütülen soruşturmada oluşturulan eksper heyeti, raporunu tamamladı. Eskişehir Teknik Üniversitesi Raylı Sistemler Programı öğretim üyelerinden oluşan 3 kişilik eksper heyetinin 12 sayfalık raporu, savcılığa gönderildi. Raporda, kazaya ‘hızlı tren kazası’ demenin yanlışsız olmadığı belirtilerek, ‘konvansiyonel (geleneksel) hatta 110 kilometre süratle süratli tren setinin yaptığı bir kaza’ tanımlaması kullanıldı. Demir yollarında Trenlerin Merkezden Yönetimi Sistemi (TMİ), Trenlerin Sinyallerle Yönetimi Sistemi (TSİ) ve Avrupa Demiryolu Trafik İdare Sistemi-Avrupa Tren Denetim Sistemi (ERTMS-ETCS) kullanılarak, nakliyat yapıldığı vurgulandı.
BİRİNCİ NEDEN: ÇİZGİNİN EKSİKLERİYLE AÇILMASI
Raporda, kazanın 3 ‘kök’ nedeninin bulunduğu, birinci ‘kök’ nedeninin, çizginin eksikleri olduğu halde işletmeye açılması olduğu belirtildi. Ankara- Sincan sınırında kullanılması planlanan trafik idare sisteminin ‘ETCS/ERTMS’ olduğuna dikkat çekilerek, yolun, imalat tamamlanmadan proje kapsamı bitmeden ve gerekli vakit tanınmadan işletmeye açıldığı kaydedildi. Raporda, “Ankara-Sincan süratli tren sınırını imalatı tamamlanmadan, ETCS/ERTMS sistemi gerekleri olmadan işletmeye açtığı için TCDD Genel Müdürü İsa A. kusurludur. Kazanın birinci ‘kök’ nedeni, çizginin eksikleri olduğu halde açılması, başka bir tabirle sınırın açılması için tez edilmesidir” denildi.
İKİNCİ NEDEN: YANLIŞ TRAFİK İDARE SİSTEMİ
TCDD sınırlarının yarıdan fazlasında trafiğin Trenlerin Merkezden Yönetimi Sistemi (TMİ) ile yönetildiği, yönetmeliklere ve memleketler arası talimatlara uyulduğu sürece YHT setlerinin sinyalsiz sınırlarda işletilmesinin mümkün olduğu belirtildi. Raporda, şunlar kaydedildi:
“Ancak yeni geliştirilen trafik idare sisteminin kelam konusu düzenlemelere uygun olması zorunluluktur. Yanlış bir trafik idare sistemi kurulması kazanın ikinci ‘kök’ nedenidir. Sınırın erken açılmasından kaynaklı ETCS/FRTMS ile yönetilemeyeceğinden, bunun yerine Genel Müdür Yardımcısı Ali İhsan U, TCDD Genel Müdürlüğü Daire Lideri Mükerrem A. imzalı yazı ile yeni trafik idare sistemi kurulmuştur. Bu sistem daha evvel uygulanan bir sistem değildir. Mümkün riskleri bilinmemektedir ve literatürde karşılığı yoktur. Bunun milletlerarası düzenlemelerde ve memleketler arası demiryolu ağında karşılığı bulunamamıştır. Yeni bir trafik idare sistemi kurulması emniyet açısından büyük bir değişikliktir. Bu nedenle, Ali İhsan U. ve Mükerrem A. ile Trafik ve İstasyon Dairesi Başkanlığı Şube Müdürü Recep K. kusurludur.”
‘RİSK TAHLİLİ YAPILMADI’
Yeni trafik idare sisteminin birçok değişikliğe de tabi tutulduğunun anlaşıldığı belirtilen raporda, “Hattın açılması kararı ile ilgili yapılması gereken birinci risk tahlili yapılmamıştır. Şayet çizginin ETCS/FRTMS olmaksızın işletmeye açılması ile ilgili bir risk tahlili yapılsaydı muhtemelen açılmaması istikametinde karar verilecek ve bu başlık altında sonradan yapılması gerektiği düşünülen hiçbir risk tahliline gerek kalmayacaktı” tespitinde bulunuldu.
3’ÜNCÜ KÖK NEDEN: HAREKETLERİN KAYDIRILMASI
Raporda, 6 Aralık 2018 tarihli yazı ile trenlerin Ankara batıda bulunan makasların elle tanzim edilerek, kabul ve sevk edilmesinin talep edildiği ve bunun onaylandığına dikkat çekildi. YHT hareketlerinin doğudan batıya kaydırılmasından 4 gün sonra kazanın meydana geldiği belirtilerek, şöyle denildi:
“YHT hareketleri doğuda yapıldığı vakitlerde direkt tesirli en az 3-4 kişinin kusuruyla kaza olma riski varken, batıda yapılmaya başlayınca bu sayı 1-2 kişiyi düşmüştür. Değiştirme nedeniyle kazaya neden olan manuel olarak kullanılan M74 makası, hareketlerin doğudan batıya alınmasıyla çok değerli hale gelmiştir. Hareketlerin doğudan batıya alınması kazanın üçüncü ‘kök’ nedenidir. Bu kararın alınmasında sorumluluğu bulunan TCDD Genel Müdür Yardımcısı İsmail Ç, 8’inci Bölge Müdürü Duran Y, 8’inci Bölge Servis Müdürü Ünal S, 8’inci Bölge Servis Müdür Yardımcısı V. Ergün T. kusurludur.”
‘MAKASÇI, HAT-1’DEN VERMESİ GEREKEN YOLU HAT-2’DEN VERDİ’
Soruşturma kapsamında 3 tutukludan 1’i olan, tren teşkil memuru (makasçı) Osman Yıldırım’ın, hat-1’den vermesi gereken yolu hat-2’den vermesi nedeniyle kusurlu olduğu belirtildi. Sinyalsiz işletmecilik yapılan çizgilerde, makasın, istasyonun hangi yoluna düzenlendiğini gösteren makas feneri olması gerekirken, Ankara- Sincan sınırında makas feneri bulunmadığına değinildi. Raporda, “Kamera imgelerinden Osman Yıldırım’ın makasa uzaktan baktığı ve hakikat yolda olduğunu düşünerek geri döndüğünün kanaati oluşmuştur. Kazada ölen makinist Adem Yaşar’ın, hat-1’den gitmesi gerekirken hat-2’den gittiğinin farkında olmaması ya da bunu önemsememesi kazaya neden olmuştur. Adem Yaşar, 6 dakika boyunca yanlış çizgiden gittiğini fark etmemesi, fark etse bile bunu önemsemeyerek treni durdurmaması nedeniyle kusurludur” denildi.
Yönetmelikte; YHT çizgisinde 2 makinist bulunması gerektiği, trende ise makinistler Adem Yaşar, kazada ölen Hulusi Böler ve Ahmet Turan Demir’in bulunduğu, misyonlu olmamasına karşın Hulusi Böler’in trende olduğu, vazifeli olan Ahmet Turan Demir’in ise trende bulunmadığı belirtilerek, “Böler ve Demir’in kusurlu olup olmadığı isimli makamların taktirine bırakılmıştır” denildi.
‘MAKASÇIYA İŞBAŞI EĞİTİMİ VERİLMEDİ’
Makasçı Osman Yıldırım’a, işbaşı eğitimi verilmeden işbaşı yaptırıldığı için Ankara Gar Müdürü Talip Ü. ve Müdür Yardımcısı Vekili Kadir O.’nun kusurlu olduğu da raporda belirtildi. Emniyet idare sisteminin gerçek çalışmadığı için TCDD Genel Müdürlüğü EKAY Daire Lideri Tuna A.’nın da kusurlu olduğu vurgulandı.
3 TUTUKLU VAR
Ankara Cumhuriyet Başsavcılığı tarafından yürütülen soruşturmada, tren teşkil memuru (makasçı) Osman Yıldırım, hareket memuru Sinan Yavuz ve kontrolör Emin Ercan Erbey mahkemece tutuklanırken, TCDD 8’inci Bölge Müdürü Duran Y., YHT Gar Müdür Yardımcısı Kadir O. ve YHT Gar Bölge Müdürlüğü Trafik ve İstasyon İdaresi Servis Müdürü Ünal S.’nin de kuşkulu sıfatıyla tabirleri alınmıştı
